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ガバペンチンの実力 2 (副作用) 

 今日はぐっと冷え込んだので、足のしびれ痛いのが強くなっちゃいました・・・。私は悪い方の足がいつも若干冷たいのですが、特に急に寒くなるとはっきり差が出ます。明け方に冷え込むと大抵、「巨大な沼にはまって毒蛭に足を吸われ、ビリビリと痺れる足で必死に逃げようとする」という、B級映画みたいな悪夢で目を覚まします。で、起きると当然、足が痛いわけです。もうちょっとマシな脚色はないもんでしょーか(笑)。

 先日の続きですが、まず、ガバペンチン(ファイザー、商品名ガバペン)を、CRPSタイプ1の患者さんに直接投与した臨床試験の論文1)が見つかったので、そのご報告から。

 結果を一言で言うと・・・うーん、微妙・・・。効いたかどうかハッキリとは分からない、ちょっとは効いてるかな?って感じらしい。
 試験では、58人の患者さんに、間に2週間の間隔をあけて3週間ずつ、ガバペンチンとプラセボを飲んでもらいました。どっちを先に飲んでるかは、患者さんにも先生にも試験が終わるまで分からない仕組み。最初の3週間では、確かにガバペンチン組の方が痛みが和らぎました。でも後の3週間では、それほどハッキリした差が見えませんでした。全体として、統計的に有意な違い(偶然ではありえないようなハッキリした違い)は出なかった。ただ、患肢の感覚障害は、ガバペンチンで改善したとのことです。
 研究チームは、「ガバペンチンはCRPSタイプ1にマイルドな効果がある。患者の一部は、投与によって利益を得るだろう」と結論してますが・・・

 先日の話に比べて、残念な結果ですね。私には間違いなく効いているガバペンチンですが、私はタイプ2です。もしかして神経損傷がある方が効くのかも?とも思いますが、タイプ2患者に対する臨床試験が見当たらないので、想像の域を出ません。
 神経因性疼痛治療に関する臨床試験の論文って、大半は帯状疱疹後の疼痛か、糖尿病性疼痛の患者さんが対象なんですよね。CRPSとか外傷性疼痛の人を対象にした試験って少ない気がします。残念です。

 気になる副作用の方ですが、ガバペンチンは概して副作用は少なく、長く飲み続けることができる安全な薬とされています2)。うっかり飲み過ぎても、重大な結果にはならない2)。3割弱の人にめまい、2割強の人に眠気が生じますが3)、薬をやめれば回復します2)。ただ1日の投与量が1800mgを超えると、1割くらいの人に四肢の浮腫が起きます2)。CRPS患者はただでさえ患部の腫れがひどいので、これはちょっと気になるところです。
 この薬は体内で代謝されずに、そのまま排泄されます。なので肝臓に負担がかかりません。でも腎臓に障害がある人は要注意です。2)

 ほとんどの病院では、院内の薬事審議会ってのがあって、ここで新しい薬をその病院に導入するかどうかを決めています。だから患者のもとに届くのは、年末か年明けくらいになるというところが多いんじゃないでしょうか。
 
 この薬、93年に米国でてんかん薬として承認され、2002年には帯状疱疹後の神経因性疼痛に適応拡大されてます。50以上の国で承認されて売れに売れ、ほかの製薬会社がこぞって神経因性疼痛薬の市場に参入するきっかけを作りました4)。一方、日本では2004年にようやく承認申請が出され、認可されたのは今年の7月。随分時間がかかったものです。

1)van de Vusse AC et al, Randomised controlled trial of Gabapentin in Complex Regional Pain Syndrome type 1 [ISRCTN84121379].BMC Nuerology 2004, 4:1
2)Gilron I, Flatters SJL. Gabapentin and pregabalin for the treatment of neuropathic pain: A review of laboratory and clinical evidence. Pain Res Manage 2006;11(Suppl A):16A-29A
3)RxList: The Internet Drug Index, Neurontin, Side Effects
4)Neuropathic Pain Insight - Life Beyond Gabapentin

*筆者あつこは医学には素人です。文献から、できるだけ正確な情報を伝えたいと心がけていますが、間違い、勘違いもあると思います。お気づきになったら、ご指摘頂ければ幸いです。

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ガバペンチンの実力 1 (薬効) 

 9月22日、神経因性疼痛の痛みを和らげる、新しい薬が発売されました。ファイザーのガバペンチン(商品名ガバペン)。抗けいれん薬と呼ばれるタイプの薬です。
 といっても、ファイザーの発表文を読んでも、疼痛緩和に効果があるなんてことは、まったく書いてありません。今回はあくまでてんかんの薬として承認されたので、これ以外の効能はうたってないのです。ですがこの薬、米国では帯状疱疹が治った後に残る疼痛に対しても適応が認められています。帯状疱疹後疼痛というのは典型的な神経因性疼痛で、これに効果があるってことは、ほかの神経因性疼痛にも効く可能性が高いということです。外傷後の疼痛や、CRPSにも効く可能性があります。

 実際、どの程度期待できるんでしょうね?ちと調べてみました。
昨年、医学誌「PAIN」に興味深い論文が出ています。デンマークのFinnerupらが、神経因性疼痛の緩和を狙った臨床試験の論文105件を統計的にまとめ、各種の薬の効果を比較したものです1)。これによると、ガバペンチンは帯状疱疹後の疼痛だけでなく、糖尿病や脊髄損傷による神経因性疼痛に「中程度の鎮痛効果(moderate effect on pain)」があることが、大規模な臨床試験で確認されています。末梢神経の痛みに対して、「痛みが50%以上減った」または「痛みがかなり軽くなった(good pain relief)」「改善した(improved)」という人の割合は、この薬を処方された人のうち、約4.3人に1人です。
 えっ、そんなに少ないの?と思われるでしょうが、この数字は、それほど悪くはありません。神経因性疼痛によく処方される三環系抗うつ薬(アミトリプチリン、商品名トリプタノールなど)で同等の効果があった人は2.3人に1人、SSRI(パロキセチン、商品名パキシルなど)では6.8人に1人です。神経因性疼痛に処方される各種の薬を、効く人の割合で順に並べると、ちょうど真ん中くらいです。

 この「1人に効果が上がるためには、何人治療しないといけないか」という数字は、NNT(Number Needed to Treat=治療効果発現必要症例数)と呼ばれ、薬の効果を比較する際によく使われる指標です。でも万能ではありません。プラセボ(偽薬)を比較対象とした臨床試験の結果から計算するので、既存の薬と比較した臨床試験の結果は反映されません。また質の異なる臨床試験を無理やり比べることが多くて誤差が大きくなりやすい、試した薬が効かなかった臨床試験はあまり論文として発表されないのでバイアスがかかるなど、色々な問題点があります。参考となる指標のひとつ、というくらいに見ておいた方がいいと思います。

 この数字とちょっと矛盾するような臨床試験もあります。1999年にMorelloらが19人の糖尿病性神経因性疼痛患者に、ガバペンチンと抗うつ薬のアミトリプチリンとをそれぞれ別の期間に投与して、効果を比較したものです2)。患者数が少ないという問題はありますが、二つの薬の効果には差が見られなかった(両方効いた)ということです。
 
 実はあつこには、この薬は非常によく効きました。受傷後、まだ激痛に呻いていた頃に「痛みが無くなるまで増やします」と言われ、実際、大丈夫か?と思うくらい増えていきました。一番多い時には1日に2700mgのんでました。3グラムなんて、ほとんど飴玉です(笑)。
 今は1日1800mgです。1日4回、6時間ごとに飲むのですが、たまに眠っちゃったりして飲み忘れると、はっきりと痛みが戻ってきます。この薬が日本にないと知って以来、帰国したらどうしよう!とずっと恐怖を感じていたので、日本での発売は嬉しいです。これで安心して日本に帰れます

 もちろん、あつこに効いたからといって、ほかの方に効くとは限りません。「疼痛治療はトライアル・アンド・エラー」(米S大ペインクリニック医師)。決定打は無く、色々な薬や神経ブロックなどを順に試してみて、自分に一番合うものを探すしかないようです。それぞれ副作用もあるし、口で言うほどたやすくはないんですが、ほかに手はないのが実情です。
 この薬だって決して特効薬ではないのですが、選択肢は沢山欲しい。この薬しか効かない、って人もいるかもしれないんだもんね。

 ガバペンチンを神経損傷やCRPS患者の疼痛緩和に使うのは、いわゆる適応外処方になりますが、ご存知の通り、神経因性疼痛の薬なんてそんなのばっかりです。医師が保険組合に説明してくれれば、大体通るでしょう。大学病院ならまず大丈夫だと思います。

 副作用についても書こうと思っていたのですが、長くなってきたので、次回に回しますね。                          (この項続く)

出典:
1)Finnerup NB, Otto M, Mcuay, et al. Algorithm for neuropathic pain treatment : A evedence based proposal.Pain 118:289-305,2005
2)Morello CM, Leckband SG, et al. Randomized double-blind study comparing the efficacy of gabapentin with amitriptyline on diabetic peripheral neuropathy pain. Arch Intern Med 1999;159:1931-7

*筆者あつこは医学には素人です。文献から、できるだけ正確な情報を伝えたいと心がけていますが、間違い、勘違いもあると思います。お気づきになったら、ご指摘頂ければ幸いです。

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